servizio medico dell'assicurazione sanitaria
I servizi medici dell'assicurazione sanitaria ( MDK ), ad Amburgo e nello Schleswig-Holstein, il servizio medico nord , sono servizi di consulenza e valutazione medica e infermieristica per le assicurazioni sanitarie e infermieristiche legali in Germania. Ci sono 15 servizi medici indipendenti organizzati dallo stato federale. Il servizio medico della National Association of Health Insurance Funds (MDS) coordina la cooperazione nazionale dei servizi medici, ad esempio con linee guida per una valutazione uniforme.
Il ruolo dei servizi medici nell'assistenza sanitaria
Il principio di solidarietà è inteso a consentire un sistema sanitario efficiente e sicuro in Germania. Le casse legali di assicurazione malattia e assistenza a lungo termine sono responsabili di investire i premi incassati nel fornire la migliore assistenza possibile ai loro assicurati. Per fare ciò, negoziano contratti con medici e altri fornitori di servizi. Secondo la Sezione 12 (1) SGB V, i servizi devono essere " sufficienti, adeguati ed economici " in tutti i casi normali . Ciò vale anche per l' assicurazione sociale per l'assistenza a lungo termine , che sostiene le persone bisognose di cure con fondi finanziati dalla solidarietà ( § 1 SGB XI). La consulenza e la valutazione dell'MDK (Servizio medico dell'assicurazione sanitaria) ha lo scopo di garantire che i benefici dell'assicurazione sanitaria e di assistenza a lungo termine vadano a vantaggio di tutti gli assicurati secondo criteri medici oggettivi e alle stesse condizioni.
La legge sociale dovrebbe garantire un'indipendenza professionale dell'MDK. Gli esperti valutano per conto dei fondi assicurativi sanitari e di assistenza a lungo termine. Nella loro valutazione medica e infermieristica, sono soggetti esclusivamente alla loro coscienza medica e infermieristica in conformità con la Sezione 275 (5) SGB V. Non sei autorizzato a intervenire in cure mediche. I revisori sono vincolati dai requisiti di diritto sociale.
La base per la valutazione sono state finora le linee guida di valutazione emesse dall'Associazione nazionale dei fondi di assicurazione sanitaria statutaria .
Dalla Sezione 278 (1) SGB V (nella versione valida prima del 1 gennaio 2020) è emerso che l'MDK era organizzato come un gruppo di lavoro in ogni stato federale, i cui membri sono le compagnie di assicurazione sanitaria. In conformità con la Sezione 281 (1) SGB V (nella versione valida prima del 1 gennaio 2020), gli sponsor dei gruppi di lavoro finanziano l'MDK. In conformità con la Sezione 281 (1) SGB V (nella versione applicabile prima del 1 gennaio 2020), hanno anche determinato la composizione del consiglio di amministrazione del rispettivo MDK. I membri dei consigli di amministrazione dei singoli servizi medici erano / sono prevalentemente dipendenti a tempo pieno delle compagnie di assicurazione sanitaria. I consigli di amministrazione avevano / non hanno l'autorità di impartire istruzioni individuali a esperti. Un consiglio di amministrazione può, tuttavia, ai sensi dell'articolo 280, paragrafo 1, punto 4. SGB V (nella versione valida prima del 1 gennaio 2020) redigere linee guida che contengono regole valutative generali e forniscono una "direzione" generale per valutazione . In tal modo, il Consiglio di amministrazione ha dovuto tenere conto delle linee guida e delle raccomandazioni dell'Associazione nazionale dei fondi di assicurazione sanitaria in conformità con la Sezione 282 (2) SGB V (nella versione applicabile prima del 1 ° gennaio 2020).
Lo status giuridico dal 2020 è z. In alcuni casi non ancora aggiornato (vedi sotto, conversione da MDK a MD ). Il 1 ° gennaio 2020 è entrata in vigore la legge per esami migliori e più indipendenti (MDK Reform Act). In alcuni casi, tuttavia, le strutture dei servizi medici non sono state ancora modificate di conseguenza.
Compiti e servizi dei servizi medici
Compiti per l'assicurazione sanitaria obbligatoria (GKV)
L'MDK lavora per conto delle compagnie di assicurazione sanitaria legali. Secondo il quinto codice sociale , dovrebbe anche consigliare gli assicuratori sanitari su questioni generali di principio. Principalmente, però, effettua valutazioni individuali. I compiti dell'MDK per l'assicurazione sanitaria sono (e sono stati finora) regolamentati nella Sezione 275 SGB V.
Valutazioni per le compagnie di assicurazione sanitaria
L'MDK ha lo scopo di aiutare gli assicurati a ricevere prestazioni che corrispondono allo stato delle conoscenze mediche generalmente riconosciute e allo stesso tempo sono economicamente giustificabili. Le persone assicurate dovrebbero essere assistite in base alle loro esigenze. Le risorse dovrebbero essere utilizzate per servizi i cui benefici e qualità basati su prove siano stati dimostrati. Da un lato, dovrebbero essere garantiti i trattamenti necessari dal punto di vista medico e, dall'altro, dovrebbero essere evitati interventi non necessari o addirittura dannosi. Pertanto, le compagnie di assicurazione sanitaria sono obbligate ad ottenere una perizia dal servizio medico nei casi previsti dalla legge o se la malattia o il decorso della persona assicurata lo richiedono. Si riferiscono, ad esempio, alle domande della compagnia di assicurazione sanitaria su:
- incapacità lavorativa
- Necessità di tipo, ambito e durata dei servizi di riabilitazione
- Prescrizione di medicinali , bende , rimedi e ausili
- Necessità e durata delle cure ospedaliere e fatturazione delle cure ospedaliere
- Necessità e durata dell'assistenza infermieristica domiciliare
Nel 2017 i servizi medici hanno emesso un totale di 5.778.000 referti socio-medici per le compagnie di assicurazione sanitaria obbligatoria.
Le dichiarazioni relative a:
| numero | |
|---|---|
| Audit ospedalieri | 2.773.000 |
| incapacità lavorativa | 1.221.000 |
| Servizi di riabilitazione | 549.000 |
| Aids | 333.000 |
| Assistenza domiciliare, aiuto domestico, cure palliative ambulatoriali specialistiche | 244.000 |
| Prestazioni pensionistiche | 150.000 |
| Metodi di esame e trattamento nuovi o non convenzionali: | 125.000 |
| Rimedi | 93.000 |
| Servizi psicoterapeutici | 37.000 |
| Servizi odontoiatrici | 15.000 |
| Malasanità | 14.000 |
| Altre occasioni | 224.000 |
| totale | 5.778.000 |
Consigli su questioni fondamentali dell'assistenza medica
L'MDK consiglia le assicurazioni sanitarie legali e le loro associazioni su questioni fondamentali dell'assistenza medica, nonché sulla progettazione di strutture di servizio e assistenza. Questi includono, tra gli altri:
- garanzia della qualità nelle cure ambulatoriali e ospedaliere
- consulenza su questioni di pianificazione ospedaliera
- l'ulteriore sviluppo dei sistemi di remunerazione nelle cure ambulatoriali e ospedaliere
- l'efficacia e l'economia di nuovi metodi di esame e trattamento
Inoltre, il servizio medico supporta le assicurazioni sanitarie nelle trattative contrattuali con le società ospedaliere , le associazioni dei medici dell'assicurazione sanitaria legale e altri fornitori di servizi. Esperti dei servizi medici prendono parte alle deliberazioni del Comitato misto federale (G-BA) e supportano il lato delle assicurazioni sociali .
Compiti dell'assicurazione sociale per l'assistenza a lungo termine
I compiti dell'MDK per l'assicurazione sociale per l'assistenza a lungo termine sono definiti nel § 18 e §§ 114ff. SGB XI regolamentato. Per conto dei fondi di assicurazione sanitaria , l'MDK determina se una persona assicurata ha bisogno di cure . Inoltre, l'MDK consiglia i fondi assicurativi per l'assistenza a lungo termine su questioni fondamentali dell'assistenza a lungo termine.
Nel 2017, i servizi medici hanno effettuato un totale di 2.423.000 raccomandazioni socio-mediche per l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine.
- Valutazioni per determinare la necessità di cure a lungo termine: 1.886.000 raccomandazioni
- Valutazioni dell'assistenza con un periodo di valutazione ridotto e valutazioni delle domande per i servizi di assistenza: 254.000 raccomandazioni
- Altre raccomandazioni socio-mediche per l'SPV (ausili per la cura, misure per migliorare l'ambiente di vita, assistenza diurna / assistenza a breve termine per le esigenze di assistenza esistenti): 283.000 raccomandazioni
Valutazione della cura
Con il Long-Term Care Strengthening Act II, la nuova definizione della necessità di assistenza a lungo termine è stata introdotta nell'assicurazione per l'assistenza a lungo termine il 1 ° gennaio 2017. Ciò ha cambiato radicalmente la procedura di valutazione per determinare la necessità di assistenza: il punto di riferimento oggi è il grado di indipendenza della persona bisognosa di assistenza. Durante la valutazione, non è più importante determinare quanti minuti una persona ha bisogno di aiuto per lavarsi, vestirsi o mangiare. L'attenzione ora è sulla questione di quanto sia indipendente una persona nell'affrontare la propria vita quotidiana: cosa può fare e cosa non può più fare, o di quanto aiuto ha bisogno? A tal fine, le sue capacità sono valutate in modo completo in tutti gli ambiti della vita: mobilità, capacità cognitive e comunicative, problemi comportamentali e psicologici, cura di sé, affrontare le richieste e gli stress legati alla malattia, strutturare la vita quotidiana ei contatti sociali.
Quando si valuta la necessità di cure a domicilio o in casa di cura
- l'MDK verifica che i requisiti per l'assistenza a lungo termine siano stati soddisfatti
- raccomanda un livello di cura
- suggerisce misure preventive e riabilitative
- formula raccomandazioni sul tipo e l'ambito dei servizi di assistenza
- formula le istruzioni per un piano assistenziale individuale
Le linee guida di valutazione, che sono liberamente accessibili online, costituiscono la base per la valutazione in modo che il caregiver possa ottenere informazioni.
Alla persona valutata viene inviata anche la documentazione dettagliata del sondaggio.
Nel 2017, i servizi medici hanno effettuato un totale di 1.886.000 valutazioni per determinare la necessità di cure per l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine. Le valutazioni hanno riguardato i richiedenti per cure ambulatoriali (81,9%), per cure completamente ospedaliere (15,3%) e per servizi di assistenza in strutture completamente ospedaliere per disabili (2,8%).
Risultati di tutte le valutazioni dell'assistenza secondo la nuova procedura nel 2017:
- Livello di assistenza 1: 17,3%
- Livello di assistenza 2: 29,1%
- Livello di assistenza 3: 22,3%
- Livello di cura 4: 12,9%
- Livello di assistenza 5: 5,8%
- non necessita di cure: 12,7%
Durante la pandemia corona , le valutazioni dell'MDK non saranno più effettuate in tutto o in parte come una visita in loco, ma saranno effettuate telefonicamente. In determinate circostanze, ciò può avere un impatto sul risultato del report.
Controlli di qualità dell'assistenza MDK
L'assistenza deve essere basata sui bisogni individuali delle persone bisognose di assistenza ed essere basata su standard medici e infermieristici. Per garantire il rispetto di questi standard, la qualità dell'assistenza viene controllata una volta all'anno in tutti i servizi di assistenza ambulatoriale e in tutte le case di cura (controllo periodico). Inoltre, gli esami possono essere effettuati per motivi specifici - si tratta principalmente di reclami (esame degli eventi). Il 90 percento dei test viene eseguito dai servizi medici dell'assicurazione sanitaria (MDK), il 10 percento dal servizio di test dell'assicurazione sanitaria privata (PKV-Prüfdienst). Oltre alla qualità dell'assistenza, il controllo contabile è una parte obbligatoria dei controlli di qualità per i servizi di assistenza ambulatoriale.
L'MDK riceve l'ordine per un esame dalle associazioni regionali dei fondi di assicurazione per l'assistenza a lungo termine . Gli esami nelle case di cura non vengono annunciati. Per motivi organizzativi, gli esami delle prestazioni ambulatoriali devono essere annunciati il giorno prima. L'audit include la consulenza alle strutture di assistenza con l'obiettivo di prevenire i difetti di qualità e rafforzare la responsabilità delle strutture di assistenza e dei loro fornitori per garantire e sviluppare ulteriormente la qualità dell'assistenza.
Nel 2017, l'MDK ha verificato 11.200 strutture di assistenza ospedaliera e 10.500 servizi di assistenza ambulatoriale.
Linee guida per l'ispezione della qualità
Le linee guida sui test di qualità (QPR) e le linee guida sui test di qualità per l'assistenza infermieristica domiciliare (QPR-HKP) garantiscono una procedura uniforme per i test. Queste linee guida sono sviluppate tecnicamente dall'MDS - con la partecipazione dell'MDK - ed emanate dall'Associazione Nazionale dei Fondi di Assicurazione Sanitaria Statutaria. Le linee guida devono essere approvate dal Ministero Federale della Salute.
Ispezione della qualità e riforma della presentazione
Dal 2009, la qualità delle strutture di assistenza ambulatoriale e ospedaliera è stata valutata sotto forma di gradi tra "molto buono" e "scarso". La base per questa valutazione è il controllo annuale della qualità MDK di un servizio di assistenza infermieristica ambulatoriale o di una casa di cura. Su questa base, i fondi per l'assistenza creano un rapporto sulla trasparenza per ciascuna struttura di assistenza e lo pubblicano su Internet. Il rapporto contiene un voto complessivo per la struttura, voti per diverse aree di cura e i risultati dei criteri di test individuali. L'Associazione Nazionale Fondi Assicurativi Sanitari Statutari, le Istituzioni Sociali Sovranazionali e le Associazioni Comunali Centrali con le Associazioni dei Prestatori di servizi hanno stabilito in accordi di trasparenza quali criteri sono inclusi e pubblicati nel Rapporto di Trasparenza e come vengono calcolati i voti.
La presentazione della qualità dell'assistenza nei gradi di assistenza è stata criticata negli ultimi anni perché i difetti di qualità nelle strutture non sono chiaramente riconoscibili per i consumatori. Per questo motivo, il legislatore ha istituito nel 2016 il Care Quality Committee con il Care Strengthening Act II e lo ha incaricato di sviluppare nuove procedure di test e un'alternativa ai precedenti gradi di cura attraverso progetti scientifici. Su questa base è stato istituito un nuovo sistema di test. I test delle strutture per anziani completamente ospedalizzati secondo il nuovo sistema di test inizieranno dal 1 ° ottobre 2019. Ciò è previsto dalla legge sul rafforzamento del personale infermieristico (PpSG), approvata il 9 novembre 2018 dal Bundestag.
Consulenza alle associazioni regionali dei fondi di assicurazione per l'assistenza a lungo termine
L'MDK consiglia i fondi assicurativi per l'assistenza a lungo termine negli stati federali sull'ulteriore sviluppo della gamma di assistenza a lungo termine. Ad esempio, si tratta dello sviluppo di forme di vita speciali per le persone con demenza senile . L'MDK è anche coinvolto nella stesura di accordi quadro per un'assistenza infermieristica economica ed efficace. Partecipa alle conferenze infermieristiche a livello comunale. In qualità di membro del gruppo di lavoro ai sensi del § 20 HeimG, collabora con le rispettive autorità di vigilanza nazionali degli stati federali.
Struttura e organizzazione dei servizi medici
Il servizio medico dell'assicurazione sanitaria è una struttura congiunta dei fondi legali di assicurazione sanitaria e di assistenza a lungo termine ed è organizzato come gruppo di lavoro indipendente in ogni stato federale . I servizi medici di Berlino e Brandeburgo si sono fusi per formare l'MDK Berlin-Brandenburg, i servizi medici di Amburgo e Schleswig-Holstein per formare il Medical Service North. Nella Renania settentrionale-Vestfalia c'è l'MDK Nordrhein e l'MDK Westfalen-Lippe. Ci sono un totale di 15 MDK. Nei vecchi stati federali gli MDK sono enti pubblici legalmente competenti , nei nuovi stati federali e Berlino i servizi medici sono organizzati come associazioni registrate , ovvero in forma giuridica di diritto privato. Entrambi i moduli sono soggetti alla supervisione statale ( articolo 281 (3) SGB V).
La comunità MDK
Il 15 MDK e il servizio medico dell'Associazione nazionale dei fondi di assicurazione sanitaria statutaria (MDS) formano la comunità MDK. Collaborano strettamente tra loro a livello tecnico.
A livello federale, l'MDS coordina e promuove l'attuazione dei compiti e la cooperazione dell'MDK in questioni mediche in conformità con la Sezione 282 (2) SGB V (secondo la versione valida prima del 1 ° gennaio 2020, successivamente l'MDS lo farà essere chiamata "Medical Service Federation") e questioni organizzative. L'obiettivo è garantire la valutazione e la consulenza secondo criteri uniformi a livello nazionale. Inoltre, l'MDS organizza un programma di formazione a livello nazionale per gli esperti MDK.
Le compagnie di assicurazione sanitaria e le loro associazioni hanno un grande bisogno di consulenza di sistema in aree di assistenza speciale e su compiti trasversali. A tal fine, i centri di competenza forniscono nozioni di base sistematiche e consulenza scientifica per il sistema di assicurazione sanitaria. Insieme all'Associazione Nazionale dei Fondi di Assicurazione Sanitaria Statutaria, l'Associazione MDK ha istituito quattro centri di competenza, ognuno dei quali si trova presso un MDK:
- il Competence Center Geriatrics (KCG)
- il Competence Center Oncology (KCO)
- il Competence Center Psychiatry / Psychotherapy (KCPP)
- il centro di competenza per l'assicurazione e la gestione della qualità (KCQ)
Inoltre, esistono sei gruppi di esperti di medicina sociale transfrontaliera (SEG). Promuovono lo scambio di informazioni all'interno della comunità MDK e forniscono competenze mediche e infermieristiche per i settori centrali di consulenza e valutazione dell'MDK.
Organi dell'MDK
Gli organi di un MDK sono il consiglio di amministrazione e l' amministratore delegato. I membri del consiglio di amministrazione sono nominati dai consigli di amministrazione delle associazioni di assicurazione sanitaria. Il consiglio di amministrazione decide sullo statuto , determina le linee guida per il lavoro dell'MDK, determina il budget ed elegge il manager. La direzione rappresenta l'MDK dentro e fuori dal tribunale.
Finanziamento dell'MDK
Secondo la sezione 281 (1) SGB V, l' MDK è finanziato tramite un'allocazione e non in base agli ordini individuali dei fondi di assicurazione sanitaria e di assistenza a lungo termine. Questo per garantire che l'MDK valuti e dia consigli indipendentemente dai risultati e dal successo. L'assegnazione si basa sul numero di membri dell'assicurazione sanitaria legale nel rispettivo stato federale o nel bacino di utenza dell'MDK. Le compagnie di assicurazione sanitaria e le compagnie di assicurazione per l'assistenza a lungo termine sostengono ciascuna la metà del contributo. Nel 2017, l'assicurazione sanitaria e l'assicurazione per l'assistenza a lungo termine hanno pagato un totale di 803 milioni di euro per l'MDK. Ciò corrispondeva a una quota dello 0,18% della spesa totale dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e una quota dell'1,09% della spesa totale dell'assicurazione sociale di assistenza a lungo termine.
Conversione dell'MDK in MD
Il 1 ° gennaio 2020 è entrata in vigore la "Legge per esami migliori e indipendenti / Legge di riforma MDK". Ha lo scopo di abilitare un'organizzazione che è indipendente dalle compagnie di assicurazione sanitaria, in modo che le consultazioni e le valutazioni da parte dell'MDK siano più trasparenti e indipendenti. Entro il 30 giugno 2021, la MDK sarà convertita in una società di diritto pubblico con il nome di "Medical Service" (MD). Ad Amburgo e nello Schleswig-Holstein, questo è accaduto il 1 ° marzo 2021.
personale
Presso l'MDK lavorano specialisti di tutte le aree del sistema sanitario, inclusi medici , infermieri, tecnici medici e farmacisti . Gli esperti MDK partecipano regolarmente a corsi di formazione pratica. Ciò garantisce un elevato standard di qualità e una valutazione secondo criteri uniformi a livello nazionale.
Alla fine del 2017, MDK aveva un totale di 9.369 dipendenti. Ciò corrisponde a 8.373 posizioni a tempo pieno.
La struttura dei dipendenti è suddivisa in:
| Numero di dipendenti | Numero di cifre | |
|---|---|---|
| dottori | 2.299 | 2.038 |
| Esperti infermieristici | 3.220 | 2.925 |
| Guarigione e professioni sanitarie | 74 | 70 |
| Specialisti di codifica | 371 | 340 |
| Rapporti del personale degli assistenti | 2.612 | 2.272 |
| Staff amministrativo | 793 | 793 |
letteratura
- Bernhard van Treeck (2006): MDK - Advice and Assessment in Psychiatry , Neurotransmitter 12, 42-44
link internet
- www.mdk.de - Portale MDK nazionale con informazioni sul lavoro del servizio medico e collegamenti a tutti gli MDK
- www.mds-ev.de - sito web dell'MDS
- DIMDI
- Linee guida per la valutazione
Prove individuali
- ↑ a b c comunicati stampa. Medical Service North, 1 marzo 2021, accesso 1 marzo 2021 .
- ↑ Modifica al § 278 SGB V del 1 gennaio 2020 , su buzer.de
- ↑ a b Modifica al § 281 SGB V del 1 gennaio 2020 , su buzer.de
- ↑ Modifica al § 280 SGB V del 1 gennaio 2020 , su buzer.de
- ↑ Modifica al § 282 SGB V del 1 gennaio 2020 , su buzer.de
- ↑ Controllo della fatturazione , su gkv-spitzenverband.de, accesso 7 marzo 2021
- ^ Raccomandazioni socio-mediche dell'MDK per l'assicurazione sanitaria. (PDF) Estratto il 10 dicembre 2018 .
- ↑ Consulenza e valutazioni relative agli assicurati per l' assicurazione per l'assistenza a lungo termine nel 2017. Accesso il 10 dicembre 2018 .
- ↑ Il nuovo strumento di valutazione. Servizio medico dell'organizzazione ombrello Bund der Krankenkassen e. V., visitato il 10 dicembre 2018 .
- ↑ a b Dipendenza. In: bundesgesundheitsministerium.de. Ministero Federale della Salute, 26 giugno 2018, accesso 17 dicembre 2018 .
- ↑ Valutazioni dell'assistenza MDK 2017 in base al servizio richiesto. Estratto il 10 dicembre 2018 .
- ↑ Valutazioni dell'assistenza MDK 2017 Risultati delle valutazioni dell'assistenza secondo la nuova procedura di valutazione. Estratto il 10 dicembre 2018 .
- ↑ Hai bisogno di cure? MDK giudica solo per telefono [AUDIO]. (MP3) In: ondemand-mp3.dradio.de. Deutschlandfunk (DLF) , 19 novembre 2020, accesso il 19 novembre 2020 .
- ↑ Controlli di qualità dell'assistenza MDK. (PDF) Estratto il 10 dicembre 2018 .
- ↑ Legge sul sostegno ai caregivers decisionali (PPSG). (PDF) In: bundesgesundheitsministerium.de. Ministero Federale della Salute, 9 novembre 2018, accesso 17 dicembre 2018 .
- ↑ Gazzetta ufficiale federale 2019, parte I, n. 51. (PDF) URL consultato il 10 ottobre 2020 .
- ↑ Personnel of the Medical Services 2017. (PDF) Accesso 10 dicembre 2018 .