Bruciare (medicina)

In medicina, un'ustione ( Combustio , Kombustion , ustione , ustione traumatica ) è un danno tissutale causato da un calore eccessivo. Ciò può essere causato da oggetti caldi, liquidi ( scottature ), vapori o gas, effetti di fiamme ed esplosioni, forte luce solare ( scottature ), corrente elettrica o attrito. Le ustioni danneggiano principalmente la pelle (quindi bruciano le ferite ) e le mucose . Questa va distinta dalle ustioni da freddo , una forma particolare di congelamento che provoca danni localmente paragonabili alle ustioni.

Un'ustione che supera un certo livello non ha solo conseguenze locali per l'organismo colpito. A seconda dell'entità del danno immediato si possono verificare shock circolatorio secondario e reazioni infiammatorie generali dell'organismo ( SIRS , sepsi ), che nel peggiore dei casi si associano ad una perdita di funzionalità di organi inizialmente non interessati (es. insufficienza renale acuta ). L'insieme di questi disturbi sistemici è noto come malattia da ustione .

Il primo libro di testo sulle ustioni apparve a Basilea nel 1607 con il titolo De Combustionibus . Fu scritto da Fabricius Hildanus , che fu il primo a descrivere tre gradi di ustione. Il primo libro moderno sulla malattia da ustione e il suo trattamento, The Treatment of Burns and Skin Grafting di Haldor Sneve, è apparso nel 1905.

Panoramica schematica dei gradi di combustione 1–3.

Cause e frequenza

In base alla loro causa, le ustioni possono essere differenziate in quelle provocate da fiamme; esse costituiscono una buona parte del 55% dei casi, scottature causate da liquidi e vapori (40%) e incendi elettrici e chimici (5%).

Si verificano ustioni lievi con un'incidenza annuale di 600/100.000 abitanti, ustioni gravi con 2–5/100.000 abitanti.

L'età del paziente gioca un ruolo importante nel tipo di lesione. Nei bambini fino a quattro anni, le scottature rappresentano il 70% di tutte le lesioni. Ciò è dovuto, da un lato, al vivace sviluppo motorio e alla voglia di esplorare (abbattendo contenitori di liquidi dal fornello o dal tavolo) e, dall'altro, alla disattenzione del supervisore (es. piccante). Nei bambini più grandi e negli adolescenti, la causa è spesso la manipolazione impropria del fuoco e dei liquidi infiammabili (es. benzina) o un incidente elettrico . Le ustioni da fiamma sono più comuni negli adulti di età compresa tra 15 e 64 anni; un terzo degli infortuni sono infortuni sul lavoro.

L'acqua del rubinetto scotta

A seconda del gruppo di utenti, l'acqua di rubinetto riscaldata dovrebbe fuoriuscire dal punto di prelievo con un massimo di 38–45 ° C per evitare disagi e scottature. Ciò è reso più complicato dal fatto che i tubi dell'acqua calda dovrebbero essere azionati a 55–60 °C per evitare la moltiplicazione della legionella . L'acqua sopra i 60°C può causare scottature in pochi secondi, mentre l'acqua a 50°C impiega solo due minuti circa.

Classificazione di gravità

Ustione di 1° grado

Ustioni di grado 2a (a sinistra subito dopo l'ustione, a destra circa una settimana dopo)

Ustione di grado 2b

ustione di 3° grado

La regola del nove di Wallace

Grado di combustione

In base agli strati cutanei coinvolti, esiste una classificazione in:

• 1° grado: arrossamento e leggero gonfiore della pelle, dolore, epidermide colpita, completamente reversibile
• 2° grado: formazione di vesciche a sfondo rosso-bianco, dolore intenso, epidermide e derma interessati, guarigione completa (2a) o con cicatrizzazione (2b, con coinvolgimento profondo del derma)
• 3° grado: necrosi /vesciche in bianco e nero , dolore assente o solo lieve, poiché le terminazioni nervose vengono distrutte. Derma e sottocute colpiti, irreversibili
• 4° grado: carbonizzazione, nessun dolore, tutti gli strati della pelle e le ossa/ fasce sottostanti interessati, irreversibile

Un'ustione dal secondo al terzo grado può portare a uno shock ipovolemico potenzialmente letale dal 10% della superficie corporea ustionata negli adulti e dal 5% della superficie corporea ustionata nei bambini . La tolleranza è fortemente dipendente dalle condizioni generali e dall'età del paziente.

Determinazione dell'area bruciata

La regola del nove di Wallace , dal nome del chirurgo scozzese AB Wallace, viene utilizzata per determinare l'area dell'ustione negli adulti . Nel caso dei bambini, poiché le loro proporzioni corporee sono diverse da quelle degli adulti, deve essere utilizzata una procedura con valori modificati adattata a ciascuna fascia di età (ad es. secondo Wichmann). Questi metodi possono essere utilizzati per determinare approssimativamente quale percentuale della superficie corporea viene bruciata.

Un'altra possibilità è il calcolo basato sulla regola empirica secondo cui il palmo della mano comprese le dita del paziente è circa l'1% della superficie corporea.

Valutazione della gravità

L'entità del danno alla pelle e ai tessuti è principalmente determinante per il decorso della malattia da ustione. La proporzione della superficie corporea (estensione) e la gravità del danno locale sono importanti.

Misurato dall'estensione, il 15% di superficie corporea ustionata negli adulti e il 10% di superficie corporea ustionata nei bambini o il 7,5% di superficie corporea ustionata negli adulti con trauma da inalazione e il 5% di superficie corporea ustionata nei bambini con trauma da inalazione sono considerati pericolosi per la vita (ustione grave lesioni).

La suddivisione in gradi di gravità fornisce le prime indicazioni sulla minaccia rappresentata dall'ustione. Molto spesso altre lesioni o malattie pregresse devono essere prese in considerazione in questa valutazione. Anche con una superficie cutanea danneggiata tra il 10 e il 20 percento, il rischio può essere così alto che il trattamento dovrebbe essere effettuato in una clinica speciale, un centro per ustioni gravi, se possibile. Le minacciose sequele possono essere trattate con successo solo in un reparto appositamente attrezzato per questo in termini di personale e attrezzature. I medici responsabili del reparto di terapia intensiva per gravi ustioni richiedono uno speciale certificato di qualificazione medica intensiva plastica. Il reparto ha bisogno di una propria sala operatoria. I rischi associati al trasferimento saranno quasi sempre inferiori alle complicanze in un ospedale generale, anche con le migliori cure possibili. Nel territorio della Repubblica federale di Germania, il coordinamento del ricovero in un centro per ustioni è svolto dal punto di contatto centrale per l'approvvigionamento di letti ospedalieri per vittime gravemente ustionate presso i vigili del fuoco di Amburgo.

Fisiopatologia

Influenze di temperatura permanenti di oltre 40 ° C possono sopraffare la capacità dell'organismo di compensare. Se la quantità di calore fornita supera un certo livello, il calore non può essere dissipato attraverso i normali processi di scambio termico, come l'irraggiamento o la rimozione del calore attraverso il sangue. A livello molecolare, da 40°C, le proteine ​​cellulari degenerano con una temporanea perdita di funzione. Da 45°C, lo stress termico porta alla denaturazione e quindi alla perdita strutturale e funzionale finale delle proteine ​​strutturali e funzionali. Le modificazioni locali sono chiamate necrosi della coagulazione nel quadro clinico . Le strutture molecolari modificate hanno un effetto tossico , antigenico e immunomodulatore .

In caso di esposizione parziale al calore, il danno cutaneo si verifica dopo i seguenti tempi di esposizione:

• tra 45 ° C e 51 ° C in pochi minuti
• tra 51°C e 70°C in pochi secondi
• oltre 70°C in frazioni di secondo
  

  Corso di guarigione ustione di 2° grado

Modifiche locali

Secondo Jackson, i cambiamenti locali in una ferita da ustione sono divisi in tre zone, vedi tabella:

Il tessuto della zona di coagulazione viene definitivamente distrutto.

La zona di stasi è di maggior interesse terapeutico. Tre caratteristiche sono essenziali:

1. L'apporto ininterrotto di calore porta alla denaturazione delle proteine, cioè al cosiddetto approfondimento della zona di coagulazione.
2. I processi immunitari patologici avviano le reazioni immunitarie dell'intero organismo.
3. Il processo è reversibile e può essere ripristinata la normale funzione locale.

Lo scopo della terapia immediata è ridurre la zona di stasi. A tal fine, il calore viene estratto dal tessuto mediante trattamento con acqua fredda.

Nel decorso della malattia non trattata, diventano visibili gonfiore, vesciche e arrossamenti. Il meccanismo fisiopatologico fondamentale per questo è lo stravaso (perdita di liquido dall'interno dei vasi nel tessuto circostante) attraverso il danno endoteliale (perdita capillare) nella zona di stasi e l'allargamento del vaso (zona di iperemia).

Effetto su tutto l'organismo

Dall'area danneggiata (zona di stasi) vengono rilasciate sostanze mediatrici che innescano e mantengono una reazione immunitaria generalizzata dell'organismo. Questi fenomeni, che sono già visibili nel primo decorso della malattia da ustione , hanno l'effetto di:

1. Attivazione della cascata coagulativa
2. Attivazione del sistema del complemento
3. Attivazione e aggregazione piastrinica (piastrine)
4. Danno endoteliale diretto e indiretto (danno alla pelle interna dei vasi sanguigni)
5. Immigrazione e attivazione dei granulociti
6. Migrazione di macrofagi (migrazione di cellule scavenger)
7. Immunomodulazione da interleuchine

Per i primi minuti e ore dopo la lesione, il danno endoteliale sembra essere di particolare importanza. Qui si fa riferimento alla formazione di una perdita capillare ( perdita capillare) che consente la fuoriuscita incontrollata di acqua dal sistema vascolare sanguigno nel tessuto circostante e può provocare lo sviluppo di un edema .

Il volume del sangue circolante diminuisce così. Gli spostamenti di fluido provocano perdite di volume così elevate nei vasi sanguigni che, se non trattate, possono verificarsi reazioni circolatorie (abbassamento della pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca) e, nei casi più gravi, shock circolatorio . Ad esempio, se la superficie corporea è bruciata del 40%, il volume del plasma scende al 25% del valore iniziale. Compensare la carenza di volume può portare all'anemia .

La particolarità della perdita di volume attraverso la perdita capillare è che solo il plasma sanguigno (acqua con sostanze disciolte come le proteine) viene rilasciato nel tessuto, i componenti solidi del sangue (cellule del sangue) rimangono nel sistema vascolare. Questo ha due conseguenze:

1. La proporzione di emocomponenti solidi aumenta (il valore dell'ematocrito aumenta), il che porta ad una maggiore viscosità del sangue.
2. Le proteine ​​disciolte vengono perse nel sangue circolante (la pressione oncotica diminuisce). Questo processo porta ad un'ulteriore perdita di fluido dai vasi.

Aumentando la viscosità si peggiorano le proprietà di scorrimento del sangue, soprattutto nella zona dei capillari. La carenza di volume e l'aumento dell'ematocrito sono cause importanti di insufficienza d'organo (particolarmente importante qui: insufficienza renale acuta ) e shock circolatorio .

L'accumulo di liquido nel tessuto porta al rigonfiamento del tessuto lasso (edema dei tessuti molli). Questo processo avviene nell'intero organismo. Non è raro che 20-30 litri vengano conservati dopo un trattamento appropriato (vedi sotto). Il conseguente aumento della pressione nel tessuto, tuttavia, favorisce anche disturbi circolatori e disturbi del drenaggio linfatico, che disturbano la nutrizione del tessuto interessato.

In caso di ustioni gravi, si deve presumere che la SIRS si svilupperà sulla base della reazione infiammatoria e del rilascio di mediatori infiammatori . La colonizzazione dei germi (infezione) delle aree ustionate e la penetrazione dei patogeni nell'organismo portano alla sepsi .

terapia

Misure per il trattamento locale delle ustioni (ad esempio con fango e sterco di vacca) sono già nel papiro di Ebers nel 1550 a.C. Occupato. Le applicazioni a freddo furono usate nella medicina araba e una riuscita applicazione a freddo usando il ghiaccio, pubblicata dal chirurgo britannico James Earle (1755-1817) nel 1799, acquisì importanza. Al contrario, il famoso chirurgo Ambroise Paré curava le ustioni con il calore nel XVI secolo (per "bruciatura"). Nel 1850, il chirurgo James Syme fu il primo a creare una clinica speciale per le ustioni, la Burn House della Royal Infirmary in Surgeons Square a Edimburgo . Anche se gli approcci terapeutici con la generosa somministrazione di bevande e infusi di sale erano già stati perseguiti nel XIX secolo, il trattamento d'urto non divenne il fulcro del trattamento fino agli anni '30. Nel 1952 EI Evans ha sviluppato una formula per la sostituzione dei liquidi basata sull'estensione della superficie corporea bruciata e sul peso corporeo. Dagli anni '80 sono stati sviluppati metodi per coprire i difetti con sostituti della pelle coltivati ​​in laboratorio per il trapianto di epidermide. Poiché il trattamento delle ustioni gravi è estremamente complesso e difficile, i centri si sono specializzati nel suo trattamento.

Pronto soccorso, raffreddamento

Le piccole ustioni dovrebbero essere raffreddate per due minuti immediatamente dopo aver rimosso la fonte di calore per alleviare il dolore della persona colpita e per evitare che l'area interessata si diffonda attraverso i tessuti caldi. Per raffreddare piccole ustioni, utilizzare acqua di rubinetto tiepida, ma non fredda . Raffreddare con ghiaccio comporta il rischio di provocare congelamento e dovrebbe essere evitato. Dovresti anche usare solo acqua a basso contenuto di germi (idealmente: acqua del rubinetto) per prevenire le infezioni . Se l'ustione è sul viso, il raffreddamento dovrebbe essere effettuato con panni umidi. Il benessere della persona interessata deve essere sempre preso in considerazione durante il raffreddamento. Se si raffreddassero grandi ustioni, il corpo perderebbe troppo calore, il che è prognosticamente molto sfavorevole. Il raffreddamento di grandi ustioni comporta il rischio di ipotermia. Se l'area interessata è più grande di due pagine A4, non dovrebbe quindi essere raffreddata.

La situazione dello studio sul tema del raffreddamento è molto vaga, non ci sono quasi studi controllati che abbiano dimostrato un effetto positivo. L'unico risultato positivo certo del raffreddamento è un effetto analgesico (antidolorifico), che fa sembrare il raffreddamento sensibile per piccole ustioni.

Gli indumenti bruciati o altri oggetti bruciati sulla pelle vengono rimossi in cliniche specializzate e rimangono fino a quel momento con la persona interessata. Le ferite da ustione devono essere prima coperte in modo lasco e prive di germi e la persona colpita deve essere coperta. Se la persona colpita perde conoscenza, si applicano le misure di primo soccorso di base ( posizione laterale stabile , rianimazione ). Dopo il raffreddamento, la ferita da ustione deve essere coperta con una medicazione sterile , se possibile non soffice (idealmente una medicazione metallica) e presentata al medico. Non mettere olio, farina o altri rimedi casalinghi sulla ferita da ustione. Le forniture speciali di gel o unguenti devono essere applicate solo dai medici e non fanno parte del primo soccorso per le ustioni.

Trauma da inalazione

Se il calore entra anche nelle vie aeree attraverso l'inalazione, si parla di trauma da inalazione . A causa del rapido aumento del gonfiore delle mucose e del rischio di soffocamento, le vie aeree devono essere protette con un tubo di ventilazione o un'incisione nella trachea . Il gonfiore delle mucose non deve essere trattato con il cortisone , poiché l' indebolimento del sistema immunitario da parte del cortisone aumenta il rischio di infezioni in una vittima ustionata. I farmaci nebulizzati possono essere usati per trattare i bronchi irritati: i simpaticomimetici beta-2 espandono i bronchi irritati, accelerano la riparazione della mucosa e migliorano la disgregazione del muco in eccesso. L'eparina e l' antitrombina III in forma nebulizzata possono ridurre la formazione di irrigidimento bronchiale causato dalla fibrina .

Sostituzione del volume

Da una superficie corporea ustionata del 20% (10% nei bambini), l'effetto della perdita capillare gioca un ruolo decisivo nel decorso iniziale della malattia da ustione (vedere la sezione "Effetto sull'intero organismo").

L'obiettivo più importante nei primi minuti e ore di terapia è aumentare il volume del sangue mediante l' infusione di liquidi. La valutazione della quantità e del tipo di mezzo richiede una breve considerazione preliminare: Al momento di queste misure terapeutiche, si deve presumere che la perdita capillare sia sostenuta da processi immunitari attivi. Il plasma sanguigno ricco di proteine ​​viene costantemente perso nel tessuto, poiché l'epitelio danneggiato non rappresenta una barriera efficace per le grandi molecole proteiche. Da un lato vi è una notevole perdita di volume sanguigno, che deve essere compensata somministrando notevoli quantità di acqua, soprattutto nei primi minuti e ore dopo l'infortunio. D'altra parte, c'è un aumento significativo della pressione osmotica colloidale nel tessuto e quindi il processo continua, poiché l'elevata pressione osmotica colloidale lega l'acqua nel tessuto.

Le soluzioni per infusione di cristalloidi come l'acetato di Ringer sono il farmaco di scelta. Le soluzioni cristalloidi inizialmente hanno lo svantaggio di penetrare molto rapidamente nel tessuto. Tuttavia, poiché non creano alcuna pressione aggiuntiva nel tessuto e l'acqua può essere rapidamente mobilitata nel sistema vascolare dopo la guarigione dell'epitelio, presentano vantaggi decisivi nel corso della terapia. Le soluzioni colloidali sono controindicate perché aumentano la pressione osmotica colloidale nel tessuto, accelerano la formazione di edema e rimuovono il fluido dal corpo (effetto rimbalzo).

Secondo la formula di Parkland , nelle prime 24 ore dopo l'infortunio devono essere infusi 4 ml di liquido cristalloide per kg di peso corporeo per percento della superficie corporea ustionata (4 × peso corporeo in kg ×% superficie corporea bruciata = ml tra 24 ore). La metà di questo è data nelle prime otto ore e un quarto in ciascuna delle otto ore successive e nelle otto ore successive (chiamata anche regola di Baxter e formula Parkland di Baxter ).

Il calcolo con questa formula è una guida, ma dovrebbe essere adattato al singolo caso. La quantità di agente da infondere si basa sui parametri della funzione corporea. Questi includono l'indice cardiaco, la quantità di ossigeno nel sangue, la resistenza vascolare e la produzione di urina.

Terapia della sepsi e dell'insufficienza multiorgano

Oltre allo sviluppo di infezioni (che possono essere trattate con antibiotici se necessario) e sepsi grave , gli effetti della deplezione di volume, dell'edema tissutale e della reazione immunitaria minacciano l'insorgenza di

1. Insufficienza cardiovascolare,
2. insufficienza respiratoria acuta ,
3. insufficienza renale acuta ,
4. Insufficienza epatica e
5. sindrome compartimentale intra-addominale .

Operazione chirurgica

Il tessuto vitale bruciato è un buon punto di ingresso per microrganismi come batteri e funghi. Inoltre, il tessuto morto avvia e sostiene i processi infiammatori dannosi che costituiscono la gravità della malattia da ustione. Finché il tessuto danneggiato non è stato rimosso, la causa della suddetta sepsi e dell'insufficienza multiorgano non è stata eliminata.

Per questo motivo è indicata la prima possibile rimozione chirurgica e completa dei tessuti non vitali , il cosiddetto debridement . Tanto che i risultati estetici e funzionali di questi interventi spesso passano in secondo piano per poter interrompere la progressione della malattia da ustione.

Nella convalescenza, i metodi di chirurgia plastica vengono alla ribalta.

nutrimento

Si dovrebbe mirare a un nuovo inizio della dieta il prima possibile. Sono importanti da 12.000 a 24.000 kJ / giorno (~ 2850-5700 kcal) e un'adeguata assunzione di vitamine. I pazienti hanno un metabolismo basale notevolmente aumentato. Nella fase acuta viene utilizzata una combinazione di nutrizione parenterale e nutrizione enterale con l'obiettivo di una nutrizione esclusivamente enterale.

Guarda anche

• BurnCase 3D
• Wolf-Dietrich Wittels

letteratura

• Papini, Dziewulski: ABC delle ustioni . BMJ Publishing Group, 2001, ISBN 0-7279-1787-0
• Linea guida S2k lesioni termiche nell'infanzia (ustioni, scottature), trattamento della Società tedesca per la medicina delle ustioni . In: AWMF online (dal 04/2015)
• Linee guida S2k per il trattamento delle lesioni termiche negli adulti della Società tedesca per la medicina delle ustioni . In: AWMF online (dal 08/2018)
• Guido Graf Henckel von Donnersmarck: Burns. Con la collaborazione di Monika Dorfmüller e Perdita von Wallenberg. W. Zuckschwerdt Verlag, Monaco 1990, ISBN 3-88603-402-X .
• Marc G. Jeschke, Lars-Peter Kamolz, Folke Sjöberg, Steven E. Wolf (a cura di): Handbook of Burns, Volume 1: Acute Burn Care. Springer, 2012, ISBN 978-3-7091-0347-0 .
• Lars-Peter Kamolz, Marc G. Jeschke, Raymund E. Horch, Markus Küntscher, Pavel Brychta (a cura di): Manuale di Burns, Volume 2: Ricostruzione e riabilitazione. Springer, 2012, ISBN 978-3-7091-0314-2 .
• Christoph Mädler, Christel Westphal, Margret Liehn: Burns. In: Margret Liehn, Brigitte Lengersdorf, Lutz Steinmüller, Rüdiger Döhler (eds.): Manuale OP. Nozioni di base, strumenti, procedura chirurgica. 6a edizione aggiornata e ampliata. Springer, Berlino/Heidelberg/New York 2016, ISBN 978-3-662-49280-2 , pp. 719–726.

link internet

• Società tedesca per la medicina delle ustioni
• Cicatrix eV Associazione per le persone con ustioni e cicatrici
• Ustioni e ustioni - kindergesundheit-info.de: servizio di informazione indipendente del Centro federale per l'educazione sanitaria (BZgA)
• Assegnazione del letto centrale per gravi ustioni (Amburgo)
• Paulinchen: Iniziativa per bambini ustionati

Evidenze individuali

1. ↑ Perdita von Wallenberg: Cenni storici. In: Conte Guido Henckel von Donnersmarck: Burns. 1990, pagina 4 f.
2. ^ ^{A b c} Shehan Hettiaratchy, Remo Papini: ABC delle ustioni . In: Il British Medical Journal . No. 328 , 2005, pp. 1555-1557 . 
3. ↑ Wolfgang Dick: Medicina d'urgenza e terapia intensiva . de Gruyter, 2001, ISBN 3-11-015346-7 , pagina 156.
4. ↑ La DIN EN 806-2 richiede una temperatura massima di 45 °C per gli edifici pubblici. Nelle case di cura e nelle strutture per l'infanzia la temperatura non deve generalmente superare i 43°C e nelle docce i 38°C. VDI 3818 raccomanda generalmente 40 ° C per bagni e servizi igienici pubblici.
5. ↑ FAQ Miscelatori termostatici - Perché è importante avere un miscelatore termostatico? ( Memento del 20 settembre 2018 in Internet Archive ), ESBE AB, Svezia
6. ↑ www.san-erlangen.de .
7. ↑ ^{a b c} Ch. Ottomann, B. Hartmann: La fisiopatologia del trauma da ustione . In: Intensivmed , 41/2004, pp. 380-387.
8. ^ A. Moritz, FC Henriques, 1947.
9. ↑ W. Anders und Anders: La risposta dell'eritropoietina all'anemia del danno termico. In: J Lab Clin Med. Volume 88, 1976, pp. 584-592.
10. ↑ Perdita von Wallenberg: Cenni storici. In: Conte Guido Henckel von Donnersmarck: Burns. 1990, pagina 4 f.
11. ↑ ^{a b c} mi interessa. Thieme Verlag, Stoccarda 2015, ISBN 978-3-13-165651-3 , pagina 296.
12. ↑ ^{a b} Terapia delle ustioni. ( Memento del 29 settembre 2007 in Internet Archive ) (PDF; 73 kB).
13. ^ HA Adams, B. Hartmann, M. Lehnhardt, P. Mailänder, H. Menke, B. Reichert, H.-O. Rennekampff, M. Sinnig, PM Vogt: Primo soccorso per ustioni : una raccomandazione della Società tedesca per la medicina delle ustioni . In: Anästh Intensivmed , 2013, 54, pp. 314-315, Aktiv Druck & Verlag.
14. ↑ Ulrich Thaler, Paul Kraincuk, Lars-Peter Kamolz, Manfred Frey, Philipp GH Metnitz: epidemiologia, diagnostica e terapia del trauma da inalazione. In: Wiener Klinische Wochenschrift. 122, 2010, pp. 11-21, doi: 10.1007 / s00508-010-1303-7 .
15. ^ MV Küntscher e B. Hartmann: Parametri target di sostituzione del volume dopo un trauma da ustione . In: Intensivmed 41/2004. Pag. 499-504.
16. ↑ Marianne Abele-Horn: terapia antimicrobica. Supporto decisionale per il trattamento e la profilassi delle malattie infettive. Con la collaborazione di Werner Heinz, Hartwig Klinker, Johann Schurz e August Stich, 2a edizione riveduta e ampliata. Peter Wiehl, Marburg 2009, ISBN 978-3-927219-14-4 , pagina 156 sg. ( Burns ).