Sostituzione della valvola cardiaca

Una sostituzione della valvola cardiaca o valvola cardiaca artificiale è una sostituzione introdotta artificialmente per una valvola cardiaca naturale . Viene fatta una distinzione in funzione della posizione ( valvola aortica , valvola mitrale , valvola polmonare o tricuspide ), il tipo ( meccaniche e biologiche valvole cardiache) e l'impianto metodo ( aperto chirurgico o minimamente invasivo ) della sostituzione della valvola.

La ricostruzione della valvola cardiaca è la procedura alternativa, a seconda dell'indicazione .

storia

Valvola utilizzata da Hufnagel
1. Valvola cardiaca Edwards rigida
2. Valvola cardiaca Edwards rigida
3. Valvola cardiaca Smeloff-Cutter

L'11 settembre 1952 mise Charles A. Hufnagel della Georgetown University sviluppato dalla sua valvola cardiaca nell'aorta discendente ( aorta discendente ) uno di un paziente con rigurgito aortico. La valvola artificiale è stata così chiaramente rimossa dalla valvola aortica naturale, che si trova alla base aortica, ma ciò nonostante ha migliorato il flusso sanguigno (emodinamica). La tecnica era stata precedentemente testata sui cani.

La prima valvola cardiaca artificiale sotto forma di una protesi a sfera fu impiantata dai due americani nel 1961 Albert Starr e Lowell Edwards .

Nel 2010, in Germania sono stati eseguiti 30.492 interventi di sostituzione della valvola cardiaca. La sostituzione della valvola aortica ha rappresentato la quota maggiore con 26.208 (86,0%). La ricostruzione era spesso possibile nella vitia della valvola mitrale (7.728 interventi); la sostituzione della valvola mitrale è stata eseguita 4.146 volte (13,6%). La sostituzione della valvola tricuspide ha giocato solo un ruolo minore con 138 interventi (0,4%).

indicazione

L' indicazione alla chirurgia dipende dai sintomi clinici e dai criteri oggettivi. Oltre ad alleviare i sintomi, l'obiettivo principale è prevenire l'insufficienza cardiaca acuta o cronica . La gittata sistolica e quindi la gittata cardiaca dovrebbero essere aumentate. Il seguente elenco fornisce una panoramica semplificata delle operazioni più comuni. Tricuspide stenosi valvolare , insufficienza della valvola tricuspide , stenosi della valvola polmonare , insufficienza della valvola polmonare e le vitii combinati non sono menzionati qui .

Stenosi aortica

  • stenosi e sintomi aortici gravi
  • Grave stenosi della valvola aortica senza sintomi con funzione di pompa ridotta ( EF <50%) o stress test patologico o rapida progressione

Rigurgito aortico

  • grave rigurgito aortico e sintomi
  • Grave insufficienza della valvola aortica senza sintomi con funzione di pompa ridotta ( EF <50%) o diametro sistolico terminale del ventricolo sinistro> 50 mm

Stenosi della valvola mitrale

  • Sintomi significativi e area di apertura della valvola <1,5 cm² e valvuloplastica non possibili
  • sintomi minori e area di apertura della valvola <1,0 cm² e valvuloplastica non possibile

Rigurgito mitralico

Tecnica chirurgica aperta

Dopo l'indicazione per la sostituzione chirurgica della valvola aortica aperta, vengono eseguiti esami per valutare il rischio di intervento chirurgico e anestesia. Questi includono ad es. B. un test di funzionalità polmonare e un esame con catetere cardiaco . Se in quest'ultimo viene diagnosticata una malattia coronarica, di solito si consiglia la creazione di bypass delle arterie coronariche , che può essere eseguita in una sessione con la sostituzione della valvola.

Sequenza operativa

Lettera del medico dopo la sostituzione della valvola aortica è stata eseguita

L'operazione viene eseguita in anestesia generale utilizzando la macchina cuore-polmone . Il torace viene aperto segando lo sterno ( sternotomia mediana ). Dopo aver aperto il pericardio ed esposto il cuore, viene collegata la macchina cuore-polmone. Consente di fornire sangue al corpo spegnendo il cuore bloccando i grandi vasi. Il cuore si ferma per mezzo di una soluzione cardioplegica . La valvola cardiaca interessata è ora esposta. In caso di sostituzione della valvola aortica, ciò avviene tramite l'aorta; l'accesso alla valvola mitrale avviene attraverso l' atrio sinistro . Se necessario, la valvola cardiaca interessata viene prima decalcificata e quindi rimossa. Per fare ciò, i lembi della valvola vengono tagliati fuori dall'anello della valvola. L'obiettivo è creare spazio per la protesi valvolare più grande possibile. Per fissare la protesi, vengono posizionati fili di sostegno con rinforzo in feltro. La valvola cardiaca artificiale viene guidata e fissata nella posizione corretta tramite questo. Con la sostituzione della valvola aortica, il tipo di fissaggio varia a seconda della protesi utilizzata. Le valvole biologiche senza struttura meccanica vengono utilizzate preservando i propri vasi coronarici (tecnica subcoronarica) o, quando si utilizza un segmento aortico più grande, con il reimpianto dei vasi coronarici. Quindi si chiude l'aorta o l'atrio sinistro e si rimuove la macchina cuore-polmone. Quindi, quando il cuore batte di nuovo, il pericardio e il torace vengono chiusi.

Selezione della protesi valvolare

Fondamentalmente, si distingue tra due tipi di protesi valvolari cardiache: le valvole meccaniche sono prodotte artificialmente e sono costituite principalmente da metallo, le valvole biologiche (valvole tissutali) sono disponibili come trapianti da esseri umani o animali.

Le protesi valvolari meccaniche e biologiche differiscono in diversi modi che vengono utilizzati per selezionare la valvola più adatta per il paziente. Le valvole cardiache meccaniche hanno una durata molto più lunga rispetto alle protesi valvolari biologiche. Nei test di laboratorio, le valvole cardiache meccaniche hanno raggiunto una durata (teorica) da 100 a 300 anni. Queste informazioni si riferiscono al numero di processi di apertura e chiusura calcolati per la normale frequenza cardiaca compresa tra 60 e 80 battiti al minuto. La durata delle valvole cardiache biologiche è limitata perché sono soggette a un processo di invecchiamento accelerato (calcificazione) rispetto al proprio tessuto. Dopo alcuni anni, questo può portare a disturbi funzionali visibili e funzionalmente significativi che richiedono la sostituzione. L'esperienza ha dimostrato che le valvole cardiache biologiche si calcificano prima e più velocemente nei bambini rispetto agli adulti. Uno dei principali svantaggi delle valvole meccaniche è la superficie metallica che attiva la coagulazione. Ciò comporta un aumento del rischio di trombosi e tromboembolia e rende necessaria l' anticoagulazione permanente .

In linea di principio, le valvole meccaniche vengono utilizzate in pazienti che hanno una lunga aspettativa di vita e per i quali non esistono controindicazioni per l'anticoagulazione. La decisione sul tipo di protesi valvolare da utilizzare, tuttavia, è sempre basata su una valutazione individuale di tutti i vantaggi e gli svantaggi per il singolo paziente.

Valvole cardiache meccaniche

Valvola cardiaca meccanica a doppia foglia

Le valvole cardiache meccaniche sono disponibili in una varietà di modelli e dimensioni, che presentano tutti vantaggi e svantaggi legati al design. Si distingue tra valvole a sfera, a disco e a doppia ala. I flap meccanici sono fondamentalmente costituiti da un corpo in metallo e da un telaio dotato di una guaina in poliestere. Tutti i progetti meccanici provocano un rumore della valvola più o meno udibile ("clic della protesi"). Questo rumore si verifica quando il flap si chiude quando le alette del flap colpiscono l'anello del flap. La chiarezza di questo suono indica se si sono formati dei depositi sul lembo. Tutte le valvole meccaniche producono un forte riflesso e un'ombra sonora nella sonografia .

Disegni (selezione)
  • Flap a disco ribaltabile (con valvole a disco ribaltabile)
    • St. Jude Medical : lembo a doppia foglia (dal 1977)
    • Protesi di Björk-Shiley: valvola a una foglia (disco sospeso, dal 1968)
    • Protesi Lillehei-Kaster: prende il nome da Clarence Walton Lillehei
    • Medtronic Hall : valvola a una foglia (disco con foro centrale). Il disco si muove su un mandrino curvo all'interno dell'anello della valvola. Il portachiavi è un monoblocco in titanio fresato.
  • Valvola a sfera, valvola a gabbia
    • Valvola a sfera Edwards rigida (la più vecchia valvola a gabbia): protesi con gabbia a sfera (utilizzata per la prima volta nel 1952). Una sfera di plastica, che si muove liberamente avanti e indietro in una gabbia metallica con il flusso sanguigno, funge da valvola o corpo di chiusura. Questo era il primo tipo di valvola artificiale e ora (quasi) non ha importanza, poiché questa variante presenta svantaggi significativi dovuti al peso della valvola ( emolisi ).
    • Valvola a sfera della taglierina Smeloff

Valvole cardiache biologiche

Valvola cardiaca di ingegneria tessutale

Nelle valvole biologiche, che in linea di principio eseguono i movimenti delle vele delle normali valvole cardiache, il tessuto valvolare è costituito da tessuto umano (allo o omologo ) o animale ( xenotrapianto ). In quella che è nota come ingegneria dei tessuti , le strutture dei ponteggi sono popolate con le cellule del paziente nel bioreattore. Queste valvole artificialmente popolate non svolgono ancora un ruolo significativo nella pratica clinica quotidiana, ma fanno parte della pratica clinica quotidiana presso la Hanover Medical School, per esempio. Il tessuto valvolare effettivo si trova in un tubo reticolare ("stent") o su una struttura ("scaffold") o utilizzato senza struttura. Come le valvole cardiache artificiali, anche le valvole biologiche cucite sono circondate da una guaina in poliestere. Le valvole del donatore animale e umano devono essere conservate dopo la rimozione per un successivo impianto. La crioconservazione in azoto liquido si è affermata come il metodo più efficace. Le alternative sono la preparazione in una soluzione antibiotica a 4 ° C, l'irradiazione a raggi X e il congelamento a secco. Nel caso di omotrapianti decellularizzati , le cellule del donatore vengono preventivamente rimosse dalla valvola cardiaca mediante processi di lavaggio.

Le valvole tissutali hanno un impianto di stent (scaffold) o sono prive di stent. I lembi con stent sono disponibili nelle misure da 19 mm a 29 mm. Le valvole senza stent sono cucite direttamente alla radice aortica. Il vantaggio principale delle valvole stentless è che limitano il disadattamento tra il paziente e la protesi (se la superficie della protesi valvolare è troppo piccola per le dimensioni del paziente, aumenta la pressione all'interno della valvola) in modo che siano utili per piccole radici aortiche potrebbe essere. Il loro svantaggio è che l'impianto di valvole senza stent richiede più tempo rispetto all'impianto di valvole con stent

Le valvole tissutali possono durare 10-20 anni. Tuttavia, tendono a deteriorarsi più rapidamente nei pazienti più giovani. Sono stati esplorati nuovi modi per preservare i tessuti più a lungo. Un tale trattamento di conservazione viene ora utilizzato su una valvola cardiaca tissutale disponibile in commercio. Negli studi su pecore e conigli, il tessuto (chiamato tessuto RESILIA ™) ha mostrato una minore calcificazione rispetto al tessuto di controllo. Tuttavia, i dati sulla stabilità a lungo termine nei pazienti non sono ancora disponibili.

Tipi di bioprotesi che esistono da tempo sono, ad esempio, la bioprotesi di Hancock, il condotto Hancock e la bioprotesi Ionescu-Shiley nonché le valvole biologiche Carpentier Edwards.

Procedura Ozaki

La procedura Ozaki relativamente nuova, dal nome del medico giapponese Shigeyuki Ozaki, può essere utilizzata in posizione aortica. Nel corso dell'operazione, i lembi valvolari vengono ricreati dal tessuto pericardico, ad esempio, e inseriti nell'anello valvolare aortico del paziente. Gli scienziati del Centro medico universitario Schleswig-Holstein, campus di Lubecca, hanno iniziato a studiare il processo in modo più dettagliato nel 2020.

Operazione Ross

L' operazione Ross è una forma speciale, utilizzata principalmente nei bambini e nei giovani adulti. Se è presente un vitium aortico, la valvola aortica viene rimossa e sostituita dalla valvola polmonare del paziente . La valvola polmonare può quindi essere sostituita da una valvola biologica a causa del carico di pressione inferiore.

Procedure minimamente invasive

Impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI)

Oltre alla tecnica chirurgica aperta, esiste una procedura supportata da catetere in cui viene selezionata una via di accesso attraverso l'arteria inguinale (transfemorale) o attraverso l'apice del cuore (transapicale). Questo metodo è la valvola aortica trans (in inglese impianto di valvola aortica transcatetere , TAVI) o la sostituzione della valvola aortica endovascolare chiamata. La valvola aortica è inserita in un telaio metallico. La valvola viene portata in posizione per mezzo di un catetere. Viene quindi aperto e ancorato nell'anello della valvola. La valvola aortica del corpo non viene rimossa, ma spostata dalla protesi. Si distingue tra valvole autoespandenti e quelle che, paragonabili ad una PTCA , vengono espanse per mezzo di un palloncino.

La tecnica è stata descritta per la prima volta da Alain Cribier e colleghi nel 2002. Lo scopo del TAVI è quello di poter offrire una sostituzione valvolare aortica a pazienti il ​​cui rischio chirurgico è valutato troppo alto per una sostituzione chirurgica a cielo aperto; Gradualmente, l'indicazione sarà estesa anche ai pazienti con un rischio chirurgico medio ai fini dello studio. Tuttavia, la forma di terapia minimamente invasiva non è ancora un sostituto generale della tecnica chirurgica a cielo aperto. I risultati a lungo termine per l'impianto di valvola aortica transcatetere non sono ancora disponibili a causa della novità della procedura, ma i risultati iniziali delle analisi a 5 anni suggeriscono che l'emodinamica e la stabilità delle valvole TAVI sembrano essere equivalenti alle valvole aortiche impiantate chirurgicamente. Nel 2014, la Società tedesca di cardiologia ha pubblicato standard di qualità per l'esecuzione di TAVI: uno dei requisiti più importanti è che la procedura si svolga in una sala operatoria ibrida e che sia disponibile un cardiochirurgo.

L'uso del TAVI può essere associato ai seguenti rischi

I principali produttori sono:

Dopo cura

Fase postoperatoria

Dopo l'operazione, il paziente viene prima monitorato nell'unità di terapia intensiva . La ventilazione artificiale è terminata qui. Nel corso successivo, il paziente viene assistito in un cardiochirurgia o in un reparto cardiologico normale. La degenza di una o due settimane in ospedale per acuti è solitamente seguita da diverse settimane di riabilitazione con uno sforzo fisico crescente controllato. Puoi tornare a lavorare da dieci a dodici settimane dopo l'operazione.

Controlli di follow-up

L'ecocardiografia gioca un ruolo decisivo nella valutazione del decorso postoperatorio , poiché è qui che si può valutare la funzione valvolare (tenuta, gradiente di pressione) e, soprattutto nel caso di valvole biologiche, la morfologia valvolare. Il primo follow-up dovrebbe essere fatto dopo circa tre mesi.

Anticoagulazione

Se viene utilizzata una sostituzione meccanica della valvola cardiaca, è necessario eseguire l' anticoagulazione a vita . A tale scopo vengono utilizzati derivati ​​cumarinici come fenprocumone e warfarin . L' INR desiderato dipende dalla posizione della protesi. L'anticoagulazione è necessaria per tre mesi dopo la sostituzione della valvola biologica. Secondo TAVI, si raccomanda l'uso di inibitori dell'aggregazione piastrinica ; In uno studio, la somministrazione del solo acido acetilsalicilico è stata superiore alla somministrazione della terapia di associazione con clopidogrel nei pazienti con TAVI.

Profilassi dell'endocardite

Dopo la sostituzione della valvola cardiaca, si raccomanda la profilassi per tutta la vita dell'endocardite per tutti gli interventi sull'orofaringe (es. Chirurgia dentale, tonsillectomia).

Guarda anche

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link internet

Comuni : protesi valvolare cardiaca  - raccolta di immagini, video e file audio